زخم بستر
زخم بستر و نحوه درمان
زخم بستر به آسیبی که در اثر نشستن یا خوابیدن طولانی مدت در یک وضعیت ثابت به پوست و بافت وارد می شود، گفته می شود. وقتی شخص وضعیت خود را تغییر نمیدهد فشار بیشتری بر قسمت های خاصی از بدن وارد میشود که در تماس با سطح قرار دارد. این زخم ها ممکن است ناشی از ساییدگی در صندلی یا رختخواب باشند و یا اینکه بر اثر کشیدگی ملحفه ایجاد شوند. زخم بستر یا زخم فشاری در افرادی که طولانی مدت در تخت بستری هستند یا کسانی که از ویلچر استفاده میکنند بروز می کند. همچنین بیماران عروق خونی یا عصبی که به مدت کوتاهی در حرکت ناتوان هستند دچار زخم بستر می شوند.
زخم بستر در مناطقی از بدن که فشار وزن بدن را تحمل می کند ایجاد می شود. در بیماران بستری در تخت، به طور شایع در لگن، ستون مهره ها، قسمت تحتانی کمر، شانه ها، آرنج و سرین ایجاد می شود. در بیماران ویلچری در پائین کمر، کفل و پاها دیده می شود. این فشار بطور موقت جریان خون پوست را متوقف می کند که در نتیجه سلولهای پوستی صدمه می بینند و می میرند. با برداشته شدن فشار، خونرسانی به پوست بهبود می یابد و پوست نشانه های صدمه را نشان می دهد. در ابتدا ممکن است زخم بستر فقط یک لکه قرمز پوستی باشد که اگر از فشار مجدد محافظت نگردد، قرمزی سریعاً به تاول و زخم باز تبدیل می گردد. در موارد شدید، کل ضخامت پوست درگیر می شود و یک زخم عمیق پوستی ایجاد می شود که عضلات یا استخوان ها نمایان میشوند، عضلات نسبت به پوست بیشتر در معرض صدمات ناشی از فشار بر پوست می باشند یعنی صدمه خفیف پوستی ممکن است صدمه شدید عضلانی را زیر خود مخفی نماید. برای ایجاد شدن زخم بستر نیاز به یک فشار شدید نیست. فشار کمتر از ۲۵ در صد که فشار تشک نرمال است می تواند زخم بستر ایجاد کند. در حالت طبیعی حتی هنگام خواب، پوست توسط حرکت های مداوم از زخم بستر محافظت می شود. با وجود اینکه فشار مداوم بر پوست شایعترین علت زخم بستر است ، دلایل دیگری هم وجود دارد:
1) نیروهای برنده و مالشی: این نیروها باعث کشیدگی پوست و اختلال در جریان خون پوستی می شوند که منجر به گردش خون ضعیف پوستی می شوند. در فرد بستری در تختخواب به علت کشیده شدن برروی تخت این نیروها باعث تخریب پوست می شود. این شرایط هنگامی که سرتخت بیش از ۳۰ درجه بالا بیاید نیز وجود دارد. این فشارها بیشتر بر نواحی تحتانی کمر و انتهای بدن اعمال می شوند.
2) رطوبت : رطوبت ایجاد شده از تعریق ، ادرار و مدفوع ، پوست را نازک و مستعد صدمه فشار می کند. پس افرادی که بی اختیاری دارند مستعد زخم بستر پیشرونده هستند.
3) کاهش حرکات : افرادی که بدون کمک حرکت می کنند در خطر کمتری برای زخم بستر هستند زیرا بصورت دوره ای نیروی وزن خود را تغییر می دهند.
4) زخم بستری در افراد زیر شایعتر می باشد:  فرد مبتلا به فلج عضلانی، نقاهت طولانی بعد از جراحی، درمان طولانی مدت در بخش مراقبت های ویژه، ناتوانی در اثر التهاب مفاصل، سکته یا مشکل عصبی نظیر مولتیپل اسکروزیس(MS)
5) کاهش حس : در کسانی که به صدمه طناب نخاعی و مشکلات عصبی منجر به کاهش حس درد مبتلا هستند، جریان خون پوستی حتی قبل از فشار پوستی مختل می باشد. فرد مبتلا به کم خونی در معرض خطر ابتلا به زخم بستر می باشد و حتی در صورت سالم بودن جریان خون پوست قادر به حمل اکسیژن کافی به سلولهای پوستی نمی باشد.
6) سوء تغذیه : در افرادی که روزانه به میزان کافی پروتئین ، ویتامین C و E ، کلسیم و روی دریافت نمی کنند احتمال زخم بستر بیشتر است.
7) سن: در سنین بالاتر از ۸۵ سال، به علت نازک شدن پوست، احتمال ابتلا به زخم بستر بیشتر می شود. چربی زیر پوستی نقش محافظتی دارد که با افزایش سن چربی زیر پوستی به سمت مناطق عمقی انتقال می یابد.
در افرادی که در بیمارستان و یا خانه بستری هستند زخم بستر یک مشکل شایع می باشد.
زخم بستر منجر به عوارض طبی شدیدی نظیر عفونت خونی و استخوان، التهاب عفونی مفاصل و کارسینوما می گردد .
● علائم
زخم بستر با توجه به صدمات پوستی به چهار مرحله تفسیم می شود:
مرحله یک : در افراد سفید پوست یا رنگ پریده یک لکه قرمز پوستی ایجاد میشود که با فشار انگشت محو نمی شود. در افراد با پوست تیره تر لکه پوستی ممکن است قرمز، ارغوانی یا آبی باشد. پوست ممکن است دردناک یا خارش دار شود و یا به نظر گرم ، سرد یا سفت به نظر برسد.
مرحله دو : در این مرحله تاول، زخم یا بریدگی در ضخامت پوست ایجاد می شود. مناطق اطراف آن قرمز ارغوانی همراه با کمی تورم می باشند.
مرحله سوم : زخم ها عمیق تر هستند و به بافت نرم تهاجم می کنند.
مرحله چهارم : زخم با توجه به منطقه درگیری، به استخوان ، عضلات ، تاندون یا مفاصل تهاجم می نماید.
زخم بستر هدف اولیه برای باکتری می باشد، پس در معرض عفونت قرار دارد، بویژه هنگامی که زخم با مدفوع یا ادرار فرد مبتلا به بی اختیاری در تماس باشد.
علائم عفونت زخم بستر:
خروج چرک از زخم بستر، بوی نامطبوع زخم، احساس درد، گرما و افزایش قرمزی در پوست اطراف زخم، تب
اکثر اوقات تشخیص بیماری از طریق معاینه پوست بصورت بررسی وجود علائم عفونت، تست های تشخیصی جهت تعیین تهاجم عفونت به بافت های نرم ، استخوان ها ، جریان خون و دیگر نقاط ضروری می باشد. این آزمایش ها شامل آزمایش خون ، بررسی آزمایشگاهی ترشحات زخم بستر و تست های رادیولوژیک جهت تشخیص عفونت استخوان می باشند.
● سیر بیماری:
فاکتورهای زیادی بر سیر بیماری اثر می گذارد مثل شدت زخم، نوع درمان، سن بیمار، حال عمومی بیمار ، وضعیت تغذیه و توانایی حرکت بیمار.
برای مثال در یک فرد پیر نسبتاً سالم ، با وضعیت تغذیه مناسب و دارای توانایی حرکت احتمال بهبود زخم بستری مرحله ۲ در مدت ۶-۱ هفته زیاد است.
زخم های عمیق درجه ۲ تا درجه ۴ بعد از ۶ هفته تا ۳ ماه بهبود پیدا میکنند. ۳۰% از زخم های درجه ۲ ، ۵۰ %. از زخم های مرحله ۳ و ۷۰ %. از زخم های مرحله ۴ بهبود به زمانی بیشتر از ۶ ماه نیازمند می باشند.
بیمارانی که مبتلا به بی اختیاری مدفوع و ادرار ، عدم توانایی حرکت دادن بدن و مشکلات سیستم گردش خون هستند، سیر درمانی طولانی مدت می باشد.
● پیشگیری
50 درصد از زخم های بستر از طریق کاهش فشار موجود در پوست و صدمات پوستی قابل پیشگیری می باشند.
روش های پیشگیری از زخم بستر در افراد غیر متحرک عبارتند از:
- کاهش فشارهای پوستی: فرد بستری در تخت یا نشسته بر صندلی را هر دو ساعت تغییر وضعیت دهید. برای بالا بردن بازوها، پاها ،کفل ها و لگن از بالش استفاده نمایید. برای کاهش فشار به کمر و نواحی تحتانی از تشک های آبی یا مرتعش( مواج ) استفاده نمایید.
- کاهش نیروهای برنده و مالشی : از کشیده شدن بیمار برروی تخت جلوگیری شود یعنی فرد بدن خود را بلند کرده و از تخت جدا نماید . تخت را از ذرات ریز تحریک کننده پوست تمیز کنید و سر تخت را بیش از ۳۰ درجه بلند نکنید. بالشتک زیر آرنج بیمار قرار دهید تا فشار مالشی بر آرنج کاهش یابد. فرد را به ملایمت بشویید و از خاراندن و محکم شستن پوست خودداری کنید.
- بررسی روزانه پوست فرد بیمار
- پوست بیمار را با مواد شیمیایی تحریک نکنید. از ضدعفونت های محرک، پراکسید هیدروژن ، محلول ها و مواد شیمیایی دیگر برای تمیز کردن پوست بیمار پرهیز کنید.
-  تشویق بیمار به خوردن مواد غذایی : رژیم غذایی باید شامل انرژی کافی ، پروتئین ، کلسیم ، روی، ویتامین C و E باشد. درصورت عدم همکاری بیمار ممکن است پزشک مواد مغذی تکمیلی را توصیه نماید.
-  تشویق بیمار به نرمش های روزانه : ورزش از طریق افزایش جریان خون روند بهبود زخم را تسریع می کند. در بیماران بستری در تخت می توان نرمش های کششی و ایزومتریک توصیه نمود.
- تمیز و خشک نگاه داشتن پوست بیمار: پوست بیمار را با سرم فیزیولوژیک تمیز کنید و سپس آن را کاملاً خشک کنید.
درمان:
درمان وابسته به مرحله زخم بستر می باشد. نواحی پوستی نزدیک به زخم توسط مواد محافظ ضد رطوبت پوشانده میشود تا از درگیری این نواحی جلوگیری شود. پانسمان ویژه نواحی صدمه دیده باعث تسریع بهبود و جداسازی بافت مرده می گردد. لازم است منطقه وسیعی از بافت مرده از طریق جراحی برداشته شود. زخم های عمقی نیازمند پیوند پوست و جراحی های بازسازی می باشد. در صورت عدم بهبود طی چند روز بعد از شروع درمان، پزشک آنتی بیوتیک ( پماد ، قرص یا داروی داخل وریدی) تجویز می نماید. همچنین در صورت بروز علائم عفونت در زخم بستر نیز آنتی بیوتیک تجویز می شود. زخم های بستر مرحله ۲ طی چند هفته بهبودی می یابند. اگر روش های درمانی در بهبود زخم بستر ۳ و ۴ مؤثر نبود، اغلب روش های جراحی به کار می روند.
● چه کسانی بیشتر به زخم بستر دچار می شوند؟
افرادی که مدت زمان طولانی در رختخواب ، صندلی یا صندلی چرخ دار می مانند. کسانی که بدون کمک دیگران قادر به حرکت و تغییر وضعیت نیستند مثل افراد مبتلا به فلجی ، کسانی که در حال کما هستند، افرادی که شکستگی شدید ران مبتلا هستند، افرادی که در کنترل روده یا عملکرد مثانه مشکل دارند، کسانی که رژِیم غذایی متعادلی ندارند، افرادی که بواسطه مصرف داروهای خاص یا بیهوشی هشیاری ذهنی کمتری دارند، کسانی که بطور کلی وضعیت سلامتی شان مناسب نیست.
●محل ایجاد زخم:
زخم بستر اغلب در بخش های استخوانی بدن ایجاد می شود زیرا در این قسمت ها فشار بیشتری بر پوست وارد می شود و چربی کمتری برای محافظت از این ناحیه وجود دارد. فرد و مراقب او باید به هنگام بررسی پوست از نظر نشانه های زخم بستر توجه بیشتری به این قسمت ها داشته باشند.
● امکان پیشگیری
ـ تمیز نگه داشتن پوست: با یک تمیز کننده نرم ( نه صابون که پوست را خشک می کند) پوست را تمیز کنید. سپس پوست را با حرکت آهسته ( بدون کشیدن) خشک کنید. پیش از اقدام به تمیز کردن پوست / زخم یا هر گونه تماس باید دست خود را خوب شستشو دهد.
ـ جلوگیری از خشک شدن پوست: بلافاصله پس از حمام یا شستشو ، از یک کرم مرطوب کننده مناسب استفاده کنید.
ـ مصرف غذاهای سالم: تغذیه مناسب برای بهبودی ضرورت دارد. رژیم غذایی نامناسب منجر به تاخیر روند بهبود ، افزایش مدت بستری در بیمارستان و افزایش احتمال عفونت می شود. در زمان وجود زخم بستر، بدن نیاز به کالری بیشتری برای کمک به درمان دارد. خوردن غذاهای پر کالری و پروتئین مانند پنیر ، بادام زمینی ، مرغ ، گوشت و ماهی مفید است. علاوه بر یک رژیم متعادل ، ممکن است بدن فرد به مکمل های ویتامینی ، املاح معدنی یا دیگر مکمل های غذایی نیاز داشته باشد.
ـ جلوگیری از مرطوب شدن زیاد پوست: زمانی که پوست خیلی مرطوب شود، احتمال آسیب پذیری بیشتر است. پوست ممکن است به علت تماس مستقیم با عرق ، ادرار ، مدفوع یا ترشحات زخم خیلی مرطوب شود.
* در صورتی که رطوبت مربوط به مشکل عدم کنترل روده یا مثانه باشد باید اقدامات لازم سریعتر انجام شود:
هرچه زودتر پوست تمیز شود ، با استفاده از یک کرم ضد رطوبت از مایعات بدن حفاظت شود ، و پدهای جاذب که سریعا خشک کننده است برای حفظ پوست از رطوبت بکار رود. در صورت ایجاد زخم بستر ، باید از وخیم تر شدن آن جلوگیری کرد. درمان زخم بستر شامل کاهش فشار ی که موجب ایجاد زخم شده ، درمان خود زخم ، و بهبود رژیم غذایی و رعایت سایر نکات جهت کمک به بهبود زخم می شود.
● نکاتی برای قرار گرفتن و حرکت در بستر
برای کسی که باید در بستر بماند توجه به برخی نکات ضروری است:
ـ وضعیت پوست را حداقل یکبار در روز باید بررسی کرد.
ـ هر دو ساعت یکبار باید تغییر وضعیت داد. ( در صورت لزوم به کمک فردی دیگر)
ـ در صورت امکان کمی تغییر موقعیت بدن هر ۱۵ دقیقه یکبار مفید است.
ـ بجای کشیدن بدن روی سطح رختخواب یا صندلی بهتر است برای جابجایی به کمک دست، آن را بلند کرد.
به هنگام قرار گرفتن به پهلو باید از خوابیدن مستقیم روی استخوان ران پرهیز کرد. وضعیت دراز کشیدن با زاویه ۳۰ درجه بهترین موقعیت را ایجاد می کند. به این منظور بالش ها را بالا بیاورید تا سنگینی بدن روی قسمت گوشتی ران بجای استخوان آن بیفتد.
برای جلوگیری از سر خوردن به طرف داخل بستر ، تا آنجا که ممکن است باید قسمت سر بستر را مدت کمتری بالا نگه داشت. (نه بیش از ۳۰ درجه از سطح افق) سر بستر را می توان در زمان صرف غذا بالا آورد تا از احتمال پریدن غذا در گلو جلوگیری شود. میتوان پس از یک ساعت از غذا خوردن به حالت افقی یا نیمه خوابیده قرار داد. زمانی که فرد به پشت خوابیده است با استفاده از یک بالشتک نرم که زیر پا در قسمت وسط ساق تا قوزک قرار می گیرد، پاشنه پا را باید بالاتر از سطح بستر قرار داد. بالشتک یا بالش نباید مستقیما و فقط زیر زانو قرار داده شوند زیرا این حالت جریان خون به قسمت های انتهایی پا را کاهش می دهد. باید از بالش یا بالشتک های نرم کوچکی استفاده کرد که از تماس زانوها و قوزک ها جلوگیری کند. باید از پارچه های ضد چروک استفاده کرد. اگر ملافه بستر کثیف شده، هرچه زودتر تعویض شود.
نکاتی برای قرار گرفتن و حرکت مناسب در صندلی:
ـ لازم است بررسی پوست روزی یکبار انجام شود.
ـ برای کاهش فشار بر سطوح نشستن که با صندلی در تماس است از کوسن های مناسب استفاده شود. از کوسن هایی که دوناتی شکل هستند باید پرهیز کرد چرا که استفاده از آنها باعث کاهش جریان خون به بافت و سبب تورم آن می شوند.
ـ هر یکساعت یکبار تغییر وضعیت لازم است.
ـ هر ۱۵ دقیقه بلند کردن بدن از روی صندلی نیز سودمند است.
بسته به قدرت فرد استفاده از یکی از سه روش زیر و نگه داشتن بدن حداقل به مدت ۵ تا ۱۰ ثانیه در این وضع توصیه می شود:
۱) دست ها را روی دسته صندلی گذاشته بدن از روی صندلی بلند شود.
۲) آرنج روی دسته صندلی فشار داده شده و آن سمت بدن از روی صندلی بلند شود ، سپس این کار در سمت دیگر بدن انجام شود.
۳) با انحراف بدن به یک سمت ، سنگینی بدن را روی سمت مخالف قرار گیرد و سپس در سمت دیگر همین حرکت انجام شود.
بالای ران ها کمی به سمت جلو کج شده و از بالش نرم برای جلوگیری از تماس زانوها و قوزک های پا از یکدیگر استفاده شود.
پا ها راحت روی زمین یا پایه صندلی قرار گیرد.
آرنج ، ساعد و مچ دست روی دسته صندلی چرخ دار قرار گیرد.
● زمان بهبود
زخم بستر باید با پرسنل پزشکی و پرستاری کار آزموده و مراقبت و توجه مناسب در عرض دو هفته درمان شود.